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环球快看点丨温阳类诸方(2)
来源:个人图书馆-愚公移山之志     时间:2023-06-23 11:08:50

二、四逆汤衍生方四逆加人参汤《伤寒论》第385条曰:“恶寒,脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。”甘草二两,炙 附子一枚,生,去皮,破八片 干姜一两半 人参一两上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。【按】恶寒脉微,乃四逆汤证;复利,乃阳虚不摄而利。若利止,仍恶寒脉微,乃阳虚阴脱,津液内竭,无利可下之危候,故曰“亡血也”。本方以四逆汤回阳救逆固脱,加人参,益气生津固脱。临床见四逆汤证,无亡血者,余亦常加红参,助其回阳。后世之参附汤,即此意,不以亡血否为限。茯苓四逆汤《伤寒论》第69条曰:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”茯苓四两 人参一两 附子一枚,生用,去皮,破八片 甘草二两,炙 干姜一两半上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。【按】本太阳病,误汗误下,损伤阳气。“病仍不解”,非太阳表证不解,乃少阴阳衰,当见恶寒、厥逆、下利、脉微细等,治以四逆汤回阳。加人参者,益气生津;加茯苓者,宁心安神,渗泄阴浊。烦躁之因甚多,邪扰于心者,可烦躁,正虚心无所倚者可烦躁。病位在心者可烦躁,五脏相干者可烦躁。不可烦躁皆以火论,此乃阳虚,亦可烦躁。究为何因,当以脉断。干姜附子汤

《伤寒论》第61条曰:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”干姜一两 附子一枚,生用,去皮,切八片上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。【按】误下误汗,阳虚阴盛,以脉沉微可知。不呕、不渴、无表证者,指无太阳、少阳、阳明三阳经证,病在阴也。“昼日烦躁不得眠,夜而安静”者,昼主阳,已虚之阳得时令之助而动,则烦躁不得眠。夜主阴,阳本虚,又逢入夜阴盛,则阳衰而静。此静,非安舒静卧,乃委靡之状,但欲寐也。“身无大热者”,既已明言无表证,则此身无大热显然不是指表证而言,乃指虚阳浮越之热也。身无热,阳未浮,故无需甘草之缓以防阳越,直用干姜、附子,回阳救逆破阴凝。附子生用,未久煎,且顿服,取回阳破阴之迅捷。吾意用附子,还是用炮附子久煎为妥,余曾用炮附子8g未久煎,而出现唇舌麻、心律不齐、恶心呕吐。若附子量大时,不仅久煎,尚可少量多次分服。通脉四逆汤《伤寒论》第317条曰:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”《伤寒论》第370条曰:“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。”(《金匮要略》同此)甘草二两,炙 附子大者一枚,生用,去皮,破八片 干姜三两,强人可四两上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。面色赤者,加葱九茎;腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生姜二两;咽痛者,去芍药,加桔梗一两;利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。病皆与方相应者,乃服之。【按】此论少阴病阴盛格阳的证治。1.“少阴病,下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝”,皆少阴阳衰阴盛之征。“外热,身反不恶寒,其人面色赤”,皆阴盛格阳,虚阳浮越之象。

“里寒外热”,里寒是本,外热是假象,此阴阳格拒之重危证。通脉四逆汤乃四逆汤加大剂量而成,附子用大者一枚,干姜由一两半增至三两,意在破阴回阳,引火归原,使浮游之火下归宅窟。阳气复,气血通达而脉复,故称通脉四逆汤。2.脉象。阴盛格阳或戴阳,若脉仍沉细微者,可径用通脉四逆汤回阳救逆,引火归原。若阴寒盛,格阳于外,脉亦浮,或浮大,按之沉细无力;或阳浮于上,阳脉浮大而虚,尺微细欲绝者,当于通脉四逆方中,加山茱萸以敛其真气,加生龙骨、牡蛎以镇摄浮阳,防止阴阳离决脉暴出而亡。3.诸或然症(1)若面赤者加葱。此虚阳浮越于上,曰戴阳。加葱以宣通阳气,破其阴凝之格拒。汉时葱小,加九茎,若现在市售之葱,九茎恐有三斤,量过重,宜减量用之。(2)腹痛去葱加芍药。腹痛之因,寒热虚实皆有。去葱者,知此腹痛非寒凝所致。芍药酸寒,养阴柔肝,缓急止痛,必因阴血虚而腹痛者用之。证本阴,何不用温热药以止痛,反用阴柔酸寒之芍药?概阳既衰,阴无不损者,故于大量热药中加芍药,以解痉挛和阴血而止痛。(3)呕者加生姜。生姜温胃散寒,降逆止呕,故用之。(4)咽痛者,去芍药加桔梗一两。咽痛非必因火、而阴寒凝痹二阳者亦不鲜见。加桔梗以利咽开结。(5)利止脉不出者,去桔梗之升提开肺,加人参以益气生津,固脱复脉。“病皆与方相应者,乃服之”。这是治疗的总原则,后世演为方证相应。白通汤《伤寒论》第314条曰:“少阴病,下利,白通汤主之。”《伤寒论》第315条曰:“少阴病,下利脉微者,与白通汤。”葱白四茎 干姜一两 附子一枚,生,去皮破八片上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。【按】四逆汤本下利脉微,白通汤亦下利脉微,皆少阴虚寒下利,二方有何不同?白通汤是四逆汤减干姜量,以葱白易甘草。甘草甘缓,而葱白辛散,通阳气,破阴凝。生活中可见有人吃葱后出汗。何以汗出?必阳气通,阴凝解,玄府开,阳可升腾敷布而汗,此即葱白通阳之佐证。该方用葱,意亦通阳破阴凝。第317条中面赤者加葱,此方亦加葱,想必也有阴盛格阳之面赤。白通加猪胆汁方《伤寒论》第315条曰:“少阴病,下利脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生。”葱白四茎 干姜一两 附子一枚,生,去皮,破八片 人尿五合 猎胆汁一合上五味,以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁、人尿,和令相得,分温再服。若无胆,亦可用。【按】1.白通汤治少阴病阴盛戴阳证。在白通汤证的基础上,进而出现“下利不止,厥逆无脉,干呕烦者”,予本方治之。利不止,是真阳衰微不能固摄所致。厥逆无脉,不仅亡阳,且阴液亦竭,故尔无脉。阴寒上干心胃而呕烦。2.何以与白通汤未效?非药不对症,乃阴寒格拒使然。所谓格拒,其表现有两种:一是拒不受药,服后即吐,必予反佐,伏其所主,先其所因。一种是阴阳离决。格阳戴阳,本为阴盛格阳,虚阳浮越。予热药回阳,引火归原,治疗正确,本无瑕疵。当虚阳已浮之时,再用纯阳之品,恐火未归原而虚阳更加浮越,形成阴阳离决之势。因毕竟四逆辈皆辛热之品,辛则能行、能散,则推荡阳更加升散,致成阴阳离决之势。


(资料图片仅供参考)

何以判断已成阴阳离决之势?主要有两点,一是颧更加浮艳;二是脉浮大,即脉暴出,这是回光返照的表现。这时人亦较精神,也想进食,此称除中。

欲避免回阳之时阳更浮越,就须用反佐法,其始则同,其终则异,避免格拒。此法不如加山茱萸、生龙骨、生牡蛎效佳。

通脉四逆加猪胆汁汤

《伤寒论》第390条曰:“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆汤加猪胆汁汤主之。”甘草二两,炙 干姜三两,强人可四两 附子大者,一枚,生,去皮,破八片 猪胆汁半合上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,内猪胆汁,分温再服,其脉即来。无猪胆,以羊胆代之。【按】“吐已下断”,即吐利停止。若属阳复,必见四肢转暖,脉由微渐起,乃入坦途。若虽吐下止,而厥不回,汗不止,四肢拘急,脉微欲绝,乃阳亡阴竭,已无物可吐、可下,使吐利断。若骤补其阳,必虚而不受,反使阴阳离决。通脉四逆加猪胆汁,反佐之法,伏其所主先其所因,制成糖衣裹着的炮弹,则无格拒之虞。

当归四逆汤《伤寒论》第351条曰:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”当归三两 桂枝三两,去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两,炙 通草二两 大枣二十五枚,擘上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。【按】此乃阴虚血弱证治。阳虚,四末不温而手足厥寒;血弱而脉细欲绝。阳虚手足厥寒,本当用四逆汤以回阳,但辛热之品,虽可回阳,亦可耗伤阴血,于血弱者不宜。血弱者,本当用当归、白芍以养血,但单纯养血,又不足以回阳,两相掣碍,又须两相兼顾。本方养血通阳,乃两相兼顾者。辛热回阳者不宜,则改以桂枝、细辛、通草以通阳;血虚者,以当归、白芍、大枣养阴血;甘草调和诸药。本证虽有阳虚,但其虚未甚,尚未见吐利、厥逆、大汗、阳浮、喘暍欲脱、心中憺憺大动等阳欲亡之征兆,故予温经通阳。若阳衰欲亡者,必以回阳救逆为急务。病情不甚急者,尚可兼顾;若病情急者,只能单刀直入,不可能面面俱到,统筹兼顾。当归四逆加吴茱萸生姜汤《伤寒论》第352条曰:“若其人内有久寒,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”当归三两 芍药三两 甘草二两,炙 通草二两 桂枝三两,去皮 细辛三两 生姜半斤,切 吴茱萸二升 大枣十五枚,擘上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓。温分五服。【按】此方乃当归四逆汤合吴茱萸汤意。吴茱萸增一升,生姜减二两,去人参,加大枣二枚,且加清酒六升煎。当归四逆汤本为阳虚血弱者设,治“手足厥寒,脉微细欲绝者”。本方是在当归四逆汤的基础上,又兼内有久寒者。内有久寒,何以知之?脉已然细欲绝,为阴脉,内有久寒亦当见此阴脉,或沉细且拘。所异者,当有久寒之症状,可见脘腹寒痛、呕吐痰涎,或腹痛如疝,便结或下利等。本方是在当归四逆汤养血通脉、温经散寒的基础上,重用吴茱萸温肝暖胃散寒;生姜温胃散寒,降逆止呕;更用清酒煎药,以增其温通散寒之功。三、真武汤《伤寒论》第82条曰:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身[插图]动,振振欲擗地者,真武汤主之。”《伤寒论》第316条曰:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。”茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两,切 附子一枚,炮,去皮,破八片上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。若咳者,加五味子半升、细辛一两、干姜一两;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药,加干姜二两;若呕者,去附子,加生姜,足前为半斤。【按】1.第82条,本太阳病,发汗不解,何以仍发热?有的医家将此热解为过汗伤阳而虚阳浮越之热。若果为虚阳浮越,证属阴盛格阳,法当予白通汤加猪胆汁,而此证并未用白通汤,而是用真武汤,可见此热非阴盛格阳。本条何以发热?乃因水饮内停,营卫不和而热,虽有表证,实无表邪。观前之第28条,仍头项强痛,翕翕发热,方用桂枝去桂加茯苓白术汤,水饮除,三焦通,营卫和,表证自解。因是水饮引起的表证,所以发汗不解。本条亦是水饮停蓄,三焦不通,营卫不和而发热。与桂枝去桂加茯苓白术汤所不同者,肾阳虚耳,故加附子以温少阴之阳。2.其心下悸、头眩、身目閏动、振振欲擗地者,皆阳虚水饮所作。饮凌于心而心下悸,饮凌于颠而头眩,阳虚经脉失养而身目閏动、振颤动摇欲仆。3.第316条,与第82条相互补充,同为阳虚水泛,腹寒则经脉拘而腹痛,气化不行而小便不利,清阳不实四肢而沉重酸痛,阳虚不固而下利。

4.或然症。水饮变动不居,或然症亦多。咳者,寒饮犯肺,以干姜、细辛、五味子温化寒饮。小便不利,乃阳虚不能气化,当重在温阳、通阳,而不重在分利,故去茯苓。吾意未必去之,当加桂枝以通阳化气。下利者去芍药,加干姜,温振脾阳。若呕者,去附子,加生姜至半斤。生姜固可温胃散寒止呕,但毕竟本证属少阴寒证,是由于肾阳虚不能制水,致水泛上干于胃而呕,附子不应去之。5.方义。证为阳虚水泛,所以阳虚为本,水泛为标。附子温少阴之阳,治其本;茯苓、白术培土以制水,且兼利水治标;生姜散寒饮。为何加芍药?解释有三:一种解释是芍药佐附子之刚燥。

可是四逆辈附子生用,其性较本方用炮附更刚烈,何不用芍药佐之?附子汤用附子二枚,量比真武汤大一倍,何不用白芍佐之?他方皆不佐,独本方附子量小且炮制后用,反倒佐之,讲不通。

二种解释是芍药利尿。本证是阳虚气化不利而小便不利,利尿药那么多,为何偏偏选一酸寒的芍药来利尿,也难以讲通。

三种是芍药益阴。阳虚气化不利而小便不利,阴气本盛,何以还须养阴?水泛者乃邪水,邪水的产生,亦是津液停蓄而生为水湿痰饮。“邪水盛一分,真水少一分”,津液既已化为阴水,则正水必少,此时加芍药,乃益其真阴,固其正水也。

湿盛则燥,所以化湿之时,常加养阴生津之药。邪水盛一分,则真水少一分,所以化饮之时,常加护阴之品,二者同理。四、真武汤衍生方附子汤《伤寒论》第304条曰:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”《伤寒论》第305条曰:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”《金匮要略》妇人妊娠篇曰:“妇人怀孕六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒,少腹如扇。所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。”附子二枚,炮,去皮,破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两上五味,以水八升,去滓,温服一升,日三服。【按】1.此方虽未讲水泛诸症,但从方义分析,亦有温阳制水之功,义同真武,故列为真武汤之衍生方。2.少阴病,背恶寒,手足寒,阳虚也。身痛、骨节痛,筋骨失于温养也。脉必沉细微,故知诸症皆阳衰寒盛所致。至于水饮泛溢,虽未明言,亦尽在不言中。3.妇人妊娠,少腹如扇,若扇当动词讲,则少腹恰如扇搧;若当形容词讲,则少腹胀满,如扇之张大。折叠扇扇把小,扇面宽,少腹如扇面那样张开,那样胀大。以其脉微细,故知阳虚寒盛所致。

4.此方附子二枚、白术四两,且加人参,虚寒甚于真武汤。用芍药者,意同真武汤。真武汤附子、白术量少于附子汤,且未加人参,但加生姜,重在温散水气,二方各有侧重。五、麻黄细辛附子汤《伤寒论》第301条曰:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”麻黄二两,去节 细辛二两 附子一枚,炮,去皮,破八片上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。【按】麻黄细辛附子汤是温阳散寒的一张重要方子,可用于三种情况:一是太少两感,表里双解;二是寒邪直入少阴;三是阳虚寒凝,纯虚无邪者。1.用于太少两感(1)本条开首即冠以“少阴病”,就应具少阴病的特征。这个特征可概括为两点:第一点是脉沉细微,或脉沉弦无力、脉沉细数无力、脉迟无力,或尺脉微等,意同沉细微,皆肾阳衰。第二点是可用肾阳衰解释的衰竭症状,如但欲寐、畏寒蜷卧、厥逆背寒、呕吐下利、小便不利、头晕目眩等。只要具备上述两点,即可断为少阴病,肾阳虚衰。由于虚衰的程度不同,兼证之殊,病位有别,因而症状相异,但其本质皆为肾阳虚,可统归于少阴病。(2)“始得之”问题。麻黄细辛附子汤证,皆称太少两感。太阳病与少阴病之间是什么关系?可有两种关系:一是太少合病,二是太少并病。第一种:始得之,从麻黄附子甘草汤来推算,应该是得病的第一天。得病第一天,即现太少合病,既有太阳表实证,又有少阴之阳衰证。临床中,这种病证可能吗?除非危重病,既有太阳表证,又出现如此衰竭的少阴病,一般疾病不会如此迅速恶化衰竭。除非素体阳虚又感寒者,所以基本可以除外太少合病。第二种:并病。若始得病为太阳病,一日之内由于太阳病的传变,就出现阳气衰竭的少阴病,除非危重病,如暴发型流脑、中毒菌痢等,一般不会如此迅速进入衰竭状态。所以一日之内太阳并少阴的可能性亦极少。可能性较大的,应是少阴并太阳,平素就体弱阳虚,又感太阳表证,形成太少并病,这种情况是常见的、大量的,这就是阳虚外感。(3)为何发热?少阴病,以肾阳衰为本,应呈现一派虚寒之象,如畏寒肢冷、委靡蜷卧等,不当发热,今发热,故为反。此热何来?有两种解释,一是风寒客于太阳,故称太少两感,表里同病。一是少阴虚寒,格阳于外,虚阳外浮而发热,二者皆可出现反发热。若为太阳表证之热,当恶寒发热伴头身痛等。本条未言恶寒、头身痛否,可理解为仲景省略之笔,以反发热,点出太阳表证。太阳表证,有表实与表虚之分,阳虚外感,当为虚人外感,解表应用桂枝汤,《伤寒论》中多次提到救里用四逆汤,救表用桂枝汤,何以此方不用桂枝而用麻黄?想必是表寒重,故用麻黄解表。表寒当汗解之,可是麻辛附汤未言汗,但据麻黄附子甘草汤“微发汗”,推知麻辛附汤亦当微发其汗。2.用于寒邪直入少阴“邪之所凑,其气必虚”。阳虚者,阴必凑之,故肾阳衰者,寒邪可直入少阴。此时麻辛附汤亦可用。附子温肾阳治本。细辛散寒,且领麻黄直入于肾,散肾经之寒从表而解。

“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,凑理毫毛其应”。麻黄、细辛开达玄府,散寒邪从肾外达毫毛而解,此亦逆流挽舟之法。3.用于少阴阳虚寒凝,纯虚无邪者麻黄本散寒解表发汗,但少阴纯虚无邪者,本方亦可用之,但此时麻黄的作用不同。阳虚寒凝者,麻黄可解寒凝,且发越阳气,鼓舞阳气之升发、敷布,而非解表散寒。仲景于《金匮要略》痰饮篇云:“麻黄发其阳故也。”观《金匮要略》水气病篇之桂甘姜枣麻辛附汤,乃转环一身之大气。大气者,即人身之阳也,如乾坤之一轮红日,少阴阳虚寒凝者犹用麻黄,此时之麻黄,非为解表散寒,乃发越鼓荡阳气之升腾。肾阳衰而寒凝者用麻黄,亦即此意。故麻辛附汤,亦用于纯虚无邪之少阴阳衰寒凝者。4.用于格阳戴阳证格阳戴阳,是阴盛格阳。虚阳已然浮越,敛之犹恐不及,还敢用麻黄、细辛之辛散走窜之品吗?此时用麻黄、细辛,意在破阴凝之格拒,交通阴阳。阳中有阴,阴中有阳,使阴阳互交而不格拒,虚阳自敛。本条之“反发热”,亦是阴盛格阳而热。此时用麻黄、细辛,即破其阴凝,交通阴阳。观通脉四逆汤加减:“面色赤者,加葱九茎。”白通汤“加葱白四茎”。即使汉代葱没有现代的葱大,但九根葱也够多的。葱辛温发散,已然格阳尚且重用,意在破阴凝,交通阴阳。麻黄亦辛散,格阳证用之,意在破阴凝,交通阴阳,故麻辛附汤,亦用于格阳证。

格阳证用麻辛附汤,是度仲景之意,吾临证时,还是用四逆、通脉加猪胆汁法,恒加山茱萸、龙骨、牡蛎,仿张锡纯之来复汤法。对格阳证的理解,多是指阳虚阴盛,虚阳浮越于外,形成真寒假热证。但馁弱之阳,亦可被隔拒于局部,在阳虚阴盛的基础上,出现局部的热象,如舌热、咽热、手足心热、二阴热等。此即积阴之下必有伏阳,此乃阳虚阴凝而阳郁,此亦可称为格阳,是阳虚阴凝而阳被阻隔于局部。这种局部的热,不应清之,关键在于破其阴凝,使阳得以通达,此热自解。此即麻黄、细辛破阴凝,交通阴阳之意。

来源:本文摘自《李士懋田淑霄医学全集.上卷》,中国中医药出版社,2015.7.

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